Nejde jen o zubní kámen - ošetření parodontitid psů

Fraktury zubů

Pojmem parodontální onemocnění označujeme zánětlivé poškození Závěsného aparátu zubu podmíněné přítomností zubního plaku a v něm obsažených mikroorganismů. Jedná se pravděpodobně o nejčastější onemocnění v praxi malých zvířat, a to především psů. Podle dostupných studií jím trpí více než 80 procent populace psů v domácích chovech.

Hlavnim etiologickfm faktorem v rozvoji parodontitidy jsou bakterie zubniho plaku a imunitní systém hostitele. Bakterie stimulují imunitní systém hostitele, aktivují obranné mechanismy. Docházi k masivní tvorbě cytokinů a dalších zánětlivých medidátorů, které pak způsobují vlastní poškození parodontu.

K lokálním faktorům podmiňujícím rozvoj parodontitidy patří depozita zubního kamene, hromadění zubů v dentici (především u brachycefalických plemen), ortodontické vady, dýchání ústy a vysušování sliznice dutiny ústní, dysfunkce slinnýchch žláz se sniženou produkcí slin. Systémové faktory zahrnují především celková onemocnění, imunodeficiencí, stres, složení a strukturu potravy. K celkovým onemocněním rizikovým z hlediska rozvoje parodontitidy patří diabetes mellitus, hypotyreóza, hyperadrenokorticismus nebo systémový lupus.

Genetická dispozice

Významnou roli pravděpodobně hraje genetická dispozice k onemocnění parodontu u některých plemen pst. Tento vliv 1ze vypozorovat v rámci určitých plemen nebo i v rámci jednotlivých linií. K plemenům, u nichž je patrná výrazná genetická predispozice, patří například grejhaund, maltézský psík nebo knírač. Vývoj parodontálního onemocnění neprobíhá kontinuálně, ale skokově, v postupných akutních vzplanutích střídaných obdobími k1idu. Stupeň parodontitidy u jednotlivých zubů se může lišit. Nejvíce pak bývají postiženy kaudální maxilární a mandibulární premoláry a mo1áry.

Formy a stupně onemocnění

Parodontální onemocnění se vyskytuje ve dvou základních formách: reverzibilní zěnět dásní (gingivitis) a ireverzibilní zánět parodontálních tkání (parodontitis). Zánět parodontálních tkání je pak klasifikován do 4 stupňů:

1. gingivitida,
2. raná parodontitida - odchlipování dásní a vznik parodontální kapsy,
3. rozvinutá parodontitida - mírná pohyblivost jednokořenových zubů, odhalování krčků,
4. pokročilá parodontitida - odhalení kořenů, formování abscesů, pohyblivost zubů, hluboké parodontální kapsy (více než 50 procent plochy povrchu kořene).

Příznaky a důsledky

Mezi nejvýraznější lokální příznaky parodontitidy patří halitóza (zápach z dutiny ústní), které vzniká především díky anaerobním bakteriím produkujícím těkavé sloučeniny síry. Dále pozorujeme slinění, nechutenství, krvácení z dásní, ulcerace sliznice, pohyblivost zubů. Nacházíme i lokální komplikace jako periodontální a apikálni abscesy, osteomyelitidu čelistí, lokální lymfadenopatie či oronazální fistuly. Pozorovat můžeme i změny chování jako apatii, nebo naopak agresivitu. Bakterie plaku následně pronikaji do krevního obdhu, vedou k perzistentní bakteriémii a produkci mediátorů zánětu. To pak způsobuje rozvoj systémových chorob jako kardiovaskulárních onemocnění, bakteriální endokarditidy, pneumonie. Vedle toho se mohou vyskytnout poruchy funkce jater - intrahepatální cholestáza, steatóza jater, výskyt jaterních abscesů. Déle byla prokázána souvislost s abscedací mozku, uveitidou, endoftalmitidou, artritidou, omerulonefritidou, osteomyelitidou a infekcí kostních (i jiných) implantátů. Dopad chronické parodontitidy na organismus je tedy značný a neomezuje se pouze na "vikláni" zubů a zápach.

Důkladné vyšetření

Aby byla parodontitida správně ošetřena, nelze se při terapii omezit pouze na odstranění zubního kamene. Tento postup by byl dostatečný pouze v připadech postižení prvního stupně. Hlavním cílem terapie parodontitidy je zastavit další progresi onemocnění v celém výše popsaném spektru patologických změn. Za základ léčby je považována konzervativní neboli nechirurgická léčba, která spočívá v odstranění zubního kamene a plaku a kyretáži parodontálních kapes (chobotů) uzavřenou metodou. V rámci zákroku je nutno smysluplně rozhodnout o extrakci zubů, které nejsou dlouhodobě udržitelné, a korunky ostatních zubů na závěr ošetření vyleštit. Celý zákrok v tomto rozsahu je značně bolestivý a probíhá v celkové anestézii, bez které je vyloučeno důsledné ošetření provést. Před zahájením vlastní léčby je důležité úvodní vyšetření a zhodnocení stavu, bez kterého nelze provést správné ošetření. Zásadní vyšetření parodontu sestává především ze sondáže parodontálních kapes parodontální sondou, která nám umožní utvořit si základní představu o míře poškození tkání. Dále je vhodné doplnit rentgenologické vyšetření, které významně zpřesní diagnostiku, veterinárnímu lékaři poskytne informace o míře poškození alveolární kosti, rozšíření periodontálního prostoru, depozitech subgingiválního kamene, periapikálních lézích a dalších patologickýh procesech. Vyžaduje však posouzení lékařem, který má odpovídající znalosti i zkušenosti a dokáže nález správně interpretovat.

Plán ošetření

Po vypracovní plánu ošetření, v němž se lékař rozhodne, které zuby ošetří některou z vhodných metod a které je nutno extrahovat, lze zahájit vlastní ošetření. Pro řádné a komplexni ošetření parodontálních tkání je nezbytně nutné uložit pacienta do anestézie. Vzhledem k vysoké bolestivosti zákroku nelze bohužel pacienta ošetřit v potřebném rozsahu. Ošetření obvykle začínáme odstraněním depozit zubniho kamene pomocí specializovaných ručních nástrojů. Toto ošetření se může zdát v některých případech dostatečné z hlediska kosmetického, avšak nikoli z hlediska zdravotního. Lze jím pouze částečně odstranit zubní kámen z viditelného povrchu korunky, přičemž na opracovaně ploše vždy zůstanou zbytky mineralizovaného i nemineralizovaného plaku.

Ultrazvukový odstraňovač zubního kamene

Poněkud lépe lze viditelný povrch zubních korunek ošetřit přístrojem - odstraňovačem zubního kamene neboli ultrazvukem. Nejčastěji ve veterinární stomatologii používáme ultrazvukové odstraňovače zubního kamene magnetosrikční a piezoelektrické. Vyjímečně pak pneumatické. Toto rozdělení plyne z fyzikálních principů, na nichž fungují a které pak určují konkrétní vlastnosti přístroje. Tyto přístroje vytvářejí vibrace, jež narušují strukturu zubního kamene i stěny bakterií a umožňují jejich odstranění. Tímto lze dosáhnout poněkud lepšího výsledku než při použití mechanických postupů, avšak stejně jako v předchozím případě se jedná spíše o nedůsledé kosmetické ošetření. Po odstranění zubního kamene je nutné povrch korunky vyleštit depuračním kotoučem, který se upíná do kolénka mikromotoru a používá při nízkých otáčkách spolu s leštící pastou. Vyhladí se nerovnosti a drobná poškození skloviny, jež vznikla během předchozího ošetření, dále tento postup odstraní mikroskopické zbytky zubního kamene a nemineralizovaného plaku, který je vždy přítomen. Ošetření v tomto rozsahu lze považovat za dostatečné pouze u prvního stupně parodontitidy.

Uzavřená kyretáž

V ostatnich případech je nezbytné ošetřit i parodontální kapsy - defekty vzniklé destrukcí parodontálních tkání. Základním ošetřovacím postupem je tzv. uzavřená kyretáž. Tímto postupem odstraníme subgingiválni plak nekrotickou i granulátní tkáň v okolí kořene. Pro tento účel se nejčastěji používá Graceyho kyreta, která zajišťuje účinné odstranění plaku a minimální poškození kořene zubu. Tento postup lze přirovnat k chirurgickému čiětění staré kontaminované rány a bez tohoto ošetření nelze očekávat, že by došlo k alespoň částečnému zahojení parodontálních tkání. Infikovaná, nekrotická tkáň a cizí tělesa ve formě subgingiválního zubního kamene hojení zabrání a způsobí další zhoršování stavu.

V těchto případech již nejde o potlačení parodontitidy a zachováni zubu, ale o eliminaci infekčních ložisek která ohrožují celý organismus. Pokročilá parodontitida může poškodit čelistní kost natolik že docházi k samovolným frakturám a tvorbě oronazálních pištěli - otvorů mezi ústní a nosní dutinou.

Antibiotik

Subgingiválni kyretáž, je tedy nezbytnou součástí zdáladního parodontálního ošetření. Toto ošetření je zvykem doplňovat antibiotickou terapií, která má však jen podpůrnou funkci a je pouze doplňkem komplexního ošetření. Aplikace antibiotik bez současného parodontdálního ošetření má pouze zdánlivý dočasný efekt, z dlouhodobého hlediska má spíše negativní dopad na pacienta. Je proto závažnou, i když často opakovanou odbornou chybou. U zubů s vyšším postižením parodontu (stupeň 4, v některých případech i stupeň 3) je třeba včas a bez emoci rozhodnout o extrakci.

Následná domácí péče

Dobře provedené ošetření je pouze část úspěchu a nezbytné je doplnit ho následnou domácí péčí. Ta zahrnuje lokální aplikaci nejruznějších adstringentnich (svrašťujících) látek, dezinfekčních látek a mechanickou očistu (čištění zubů). Mezi běžně používané a doporučitelné patří bylinné tinktury a přípravky z nich s adstringentními a protizánětlivými účinky i preparáty s obsahem laktátu hlinitého. Z dezinfekčních látek je nejrozšířenější chlorhexidin glukonát, účinná složka mnoha preparátů pro lokálni aplikaci na ústní sliznici. Zajímavou alternativou v rámci lokálních antibakteriálních prostředků se zdá být nanokrystalické stříbro (někdy nepřesně nazývané koloidní. Tato specifická forma stříbra se v poslední době objevujejako součást chirurgických materiálů a lokálních přípravků pro léčbu ran a lokálních infekcí. Ve veterinární medicině jsou tyto prostředky prezentovány mimo jiné i stále se rozvíjející řadou TraumaPet, v rámci které byly nedávno dokončeny klinické testy dentálního adhezivního gelu a zubní pasty pro malá zvířata. Výsledky se jeví jako velmi zajimavé zdá se, že jejich použití by mohlo být nanejvýš doporučitelné. Aplikace jakýchkoliv preparátů však nemůže nahradit pravidelné mechanické odstraňování zubního plaku - čištění zubů. Nejpodstatnější je volba kvalitního zubního kartáčku, který musí být měkký a velikostně odpovídat pacientovi. Důležité je také vytvoření ,rituálu", který zajistí pravidelnost a důslednost čištěni.

Text: MVDr.Tomáš Fichtel, Pb.D.
foto: archív autora