Akutní stavy ve veterinární stomatologii

Doc. dr. Ana Nemec, dr.vet. med., Dipl. AVDC, Dipl. EVDC,

Veterinární fakulta Lublaň, Slovinsko

Souhrn

Akutní stavy dutiny ústní, při nichž je nezbytné urgentní ošetření, nejsou ve stomatologické praxi příliš časté. Zvířata s poškozením zubů a faciální oblasti hlavy by měla být vždy nejprve řádně stabilizována a až poté stomatologicky ošetřena. To platí zejména při polytraumatech. Orofaciální traumata a traumata zubů se zpravidla řeší až ve druhé části terapie.

Fraktury zubů

Při rozhodování o nezbytnosti léčby fraktur zubů je nutno nejprve zjistit lokalizaci fraktury klinickým, popřípadě rentgenologickým vyšetřením.⁵ Pokud není odhalena zubní dřeň (nekomplikovaná fraktura zubní korunky), je možné provést nepřímé překrytí dentinu hydroxidem vápenatým nebo MTA (biokompaktibilní náhražka dentinu – mineral trioxide aggregate). Podmínkou tohoto ošetření je dostatečně silná vrstva dentinu. Pokud je však ztráta tkáně taková, že zbývá jen tenká vrstva zuboviny, případně je-li dřeňová dutina otevřená (komplikovaná fraktura korunky), je třeba znát stáří defektu. U stavů trvajících déle než 48 hodin klesá úspěšnost zákroku. Při zasažení zubní dřeně mladých zvířat, u nichž není dosud uzavřen kořenový hrot, je indikováno konzervační ošetření zachovávající vitalitu dřeně, což umožní dokončení procesu vývoje kořenového hrotu. V ostatních případech přistupujeme raději k plnému endodontickému ošetření, tedy výplni dřeňové dutiny i kořenového kanálu.

V případě fraktury postihující korunku i kořen musíme zub vždy vyšetřit rentgenologicky, abychom zjistili, zda by měl smysl případný záchovný zákrok. Pokud je kořen zubu zlomený, zub extrahujeme. V závislosti na lokalizaci zlomeniny se však můžeme rozhodnout pro různé možnosti léčby.⁵ V případě, že se majitel rozhodne pro extrakci zubu, aplikujeme nejdříve vhodná analgetika (NSAID) a vlastní zákrok provedeme v nejvhodnějším časovém období z hlediska zdravotního stavu pacienta. Tento zákrok není nutno provádět akutně. Totéž platí v případě potřeby endodontického ošetření kořenů a kořenových kanálků.^5,7 Poškozené mléčné zuby rentgenologicky vyšetříme.²

Otok

Příčiny otoku ve faciální části hlavy mohou být různé (nádory, otoky lymfatických uzlin, reakce na bodnutí hmyzem). Nejčastější jsou otoky (nebo píštěle) lokalizované pod očima, které vznikají obvykle v důsledku formování abscesů zubů (zejména periapikálních procesů u čtvrtých maxilárních premolárů). Podobné otoky a píštěle můžeme také zaznamenat v důsledku postižení kořenů ostatních zubů.

Vyslovení definitivní diagnózy vždy spočívá na výsledcích rentgenologického vyšetření (obr. 1). Příčinou preiapikálních abscesů nejsou vždy jen fraktury zubů, ale také pupitidy v důsledku parodontopatií, hematogenních pulpitid a ojediněle i v důsledku zubního kazu.

U zvířat s periapikálními abscesy provádíme léčbu ihned, jakmile je to možné, protože se jedná o konstantní zdroj bakterií, které mohou pronikat krevní cestou do těla. Mimo to se také jedná o velmi bolestivý stav. Jako terapii můžeme volit extrakci postiženého zubu nebo jeho endodontické ošetření s kořenovou výplní a uzavřením tubulů.

Avulze a luxace zubů

Avulze je stav, kdy jsou zuby uvolněny z alveolů. Zuby mohou být zcela luxované z alveolů nebo jen uvolněné a dislokované. Diagnostika spočívá v klinickém a rentgenologickém vyšetření. Nejčastěji postiženými zuby jsou řezáky při dopravních nehodách, pádech nebo následkem vzájemného střetu mezi psy. Chceme-li zachovat zub, je třeba při každé avulzi zasahovat akutně. Je důležité zub okamžitě opláchnout fyziologickým roztokem. Přitom dbáme, abychom se před reinplantací do alveolu nedotýkali kořene zubu prsty. Pokud zub nemůže být bezprostředně reimplantován, je třeba jej přepravovat v mléce nebo ve speciálním roztoku (Hankův roztok), který nepoškozuje buňky periodoncia a udržuje je vitální po dobu 3–6 hodin. Úspěch reimplantace je tedy velmi závislý na stáří poranění.^5,11 Péče před reimplantací závisí na stáří zvířete. Před reimplantací zubů dospělých psů ponoříme zub po dobu pěti minut do roztoku doxycyklinu, alveol propláchneme sterilním fyziologickým roztokem. Poté zuby reimplantujeme a obšijeme měkké tkáně, které zuby zfixují.^7,11 Zub následně spojíme kompozitní pryskyřicí se sousedními zuby.5,11 Pacientovi aplikujeme systémová antibiotika. Vzhledem k tomu, že při avulzi dojde k poškození neurovaskulární výživy, je nutno za 3–6 týdnů po primárním ošetření provést endodontické ošetření zubu. Avulzi neřešíme u mléčných zubů, při frakturách kořenů, nebo u zubů s pokročilým onemocněním parodontu.^{2, 5, 7}

Fraktury kostí faciální části hlavy

Fraktury kostí jsou nejčastěji způsobeny traumatem. Predispozičním faktorem vzniku fraktury bývá primární patologie jako pokročilé onemocnění parodontu s úbytkem kostní hmoty, neoplazie a metabolické poruchy. V těchto případech může dojít k fraktuře i spontánně. U psů dochází nejčastěji k fraktuře mandibuly v oblasti stoliček (obr. 2), u koček je pak nejběžnější fraktura symfýzy mandibuly.

Obligátními klinickými příznaky jsou krvácení z nosu, otok, krepitace, asymetrie hlavy. Definitivní diagnózu stanovíme na základě rentgenologického nebo CT vyšetření. K těmto vyšetřením je nutno uložit pacienta do celkové anestezie. První pomoc u fraktur obličejové části spočívá v přiložení dlahy kolem úst tak, aby byly zuby v okluzi.^5,11 Můžeme také použít látkový náhubek (obr. 3). Mezi horní a dolní čelistí ponecháme 1,5 cm u psů a 1 cm u koček, aby mohli přijímat tekutiny a potravu. Většina fraktur je frakturami otevřenými do dutiny ústní, proto je nutno co nejdříve provést debridement rány a suturu měkkých tkání nad lomnou plochou. Pokud je fraktura lokalizovaná v alveolu a zub je uvolněný nebo ovlivněný parodontózou, extrahujeme jej. V ostatních případech se ho snažíme zachovat in situ, protože nám pomůže ve fixaci. Vitalita takového zubu musí být pravidelně monitorována. ⁵ Pacientovi zajistíme dostatečnou analgetickou a antibiotickou léčbu, také nasadíme ochranný límec.11 Definitivní léčba závisí na charakteru zranění, přítomnosti zubů (trvalé, mléčné nebo smíšené, bezzubá zvířata), zdraví zubů a stavu parodontu. Vždy dbáme na postavení a okluzi zubů v čelisti (obr. 4).⁵ V případě fraktur kostí orofaciální oblasti je třeba, aby se zvíře vrátilo do běžného života co nejdříve.⁵

Poškození tvrdého patra

Poškození tvrdého patra a měkkých tkání patra se nejčastěji nachází ve středu plochy tvrdého patra v místě patrového švu a má charakter podélné fisury – rozštěpu. Vzniká nejčastěji u koček při pádu z výšky. Toto poranění se můžeme pokusit léčit 2-4 týdny spontánně, při tomto postupu je ale možná tvorba oronazální píštěle. Proto se doporučuje přiblížit okraje kostěného podkladu patra a následná sutura poškozených měkkých tkání. Je-li vzdálenost okrajů fisury (rozštěpu) příliš velká, přiblížíme okraje rozštěpu bočním tlakem na maxilu, fixujeme drátěnou ligaturou založenou k řezákům horní čelisti, kterou doplníme intraorální dlahou.^5,11

Avulze pysků a poškození měkkých tkání

Avulze pysků vzniká nejčastěji následkem autonehody. Měkké tkáně co nejdříve po úrazu očistíme a sešijeme ve více vrstvách jednotlivými uzlíčkovými stehy. Stehy zakládáme i skrze symfýzu a interdentálně. Dehiscence je častou komplikací.^7,11

Tržné rány pysků a jazyka vyčistíme a rekonstruujeme co nejdříve po úrazu. Mnohočetná tržná poranění jsou častá u zvířat, která prošla záchvatem, popřípadě se budila z narkózy. V případě většího poškození je možná nekróza a ztráta funkce jazyka.11

Krvácení z úst a nosu

Etiologie krvácení z dutiny ústní i nosní bývá velmi odlišná, a proto vyžaduje různé diagnostické a terapeutické terapeutické přístupy. Může být následkem infekčních onemocnění, hemostaziologické poruchy, onemocnění parodontu, výsledkem působení neoplazií nebo traumatizace cizím tělesem.^7,10

Cizí tělesa a kousné rány

Lineární cizí tělesa nacházíme často zachycená okolo kořene jazyka, ve kterém způsobí řezná poranění. Cizí těleso odstraníme a poranění řešíme obvykle konzervativně, bez nutnosti chirurgické intervence.¹¹ Kousná a bodná poranění, která pronikají do dutiny ústní a hltanu, jsou obvykle hluboká a infikovaná. Je bezpodmínečně nutné provést co nejdříve odpovídající debridement a ujistit se, že v ráně nejsou zbytky cizího tělesa.

Problémy rozevírání čelistí

Problémy s otevíráním nebo zavíráním tlamy jsou pro zvíře velmi nepříjemné a bolestivé, je třeba je řešit co nejdříve.

Dislokace čelistního kloubu je obligátním následkem traumatu, zejména u koček. Nejčastějším typem dislokace je unilaterální rostrodorzální posun kondylu mandibuly. Exaktní diagnostikou luxace je počítačová tomografie. Obtížnější je pak diagnostika pomocí RTG, laterodorzální šikmou technikou.⁶ Klinicky je mandibula posunuta rostrálně a laterálně v porovnání s kontralaterální stranou. Orientovat se můžeme podle polohy špičáků a stoliček na kontralaterální straně, kde je patrná malokluze. ¹² Ve většině případů reponujeme luxaci v celkové anestezii pomocí kaudálního otočení tužky, která je vložena mezi zuby trhákového komplexu na postižené straně. Tím vyvoláme kaudoventrální pohyb kondylu a jeho repozici.^6,12,7,11,12 Pacientovi poté nasadíme náhubek nebo čelist zadlahujeme po dobu 2–4 týdnů. Kaudoventrální dislokace je vzácná díky tomu, že je retroartikulární výběžek (processus coronoideus) poměrně velký, a v případě, že dojde k dislokaci v tomto směru, znamená, že je buď zlomený, nebo špatně vyvinutý. Prognóza je v těchto případech diskutabilní. ^6,12 Dislokace čelisti musí být diagnosticky správně odlišena od zablokované čelisti, kdy zvíře není schopno zavřít tlamu, léčba se v tomto případě podstatně liší.¹²

Zablokovaná čelist s otevřenými ústy (angl. open-mouth jaw locking) je u psů i koček vzácným problémem. Příčinou je stav, kdy se processus coronoideus zasekne laterálně od zygomatického oblouku. Obvykle se tento problém objeví u zvířat s vrozenou dysplazií čelistních kostí a měkkých tkání následkem zívnutí nebo traumatu.¹² Klinicky je tento stav odlišitelný od rostrodorzální luxace mandibuly tak, že při zablokované čelisti nejsou zuby v kontaktu. Klinickou diagnostiku můžeme podpořit RTG vyšetřením nebo CT vyšetřením.12 Zvířeti v sedaci nebo celkové anestezii rozevřeme ještě více čelisti a při současném mediálním tlaku je pomalu zavřeme a nasadíme látkový náhubek. Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti recidiv je doporučena následná parciální resekce zygomatického oblouku nebo processus coronoideus na postižené straně, případně i oboustranně.^7,11,12

Problémy se zavíráním tlamy může způsobovat neoplazie, cizí tělesa nebo neurologické potíže.⁷

Problémy s otevíráním tlamy

Nejčastější příčinou problémů s otevíráním tlamy je myositida masteru.⁷ Onemocnění postihuje mastery, spánkové svaly a laterální pterygoidní sval psů. Nemoc je s největší pravděpodobností imunitně zprostředkovaná. Nekróza a fagocytóza jsou omezeny na svalová vlákna 2M typu ve žvýkacím svalu. V séru postižených psů byly zvýšeny IgG anti-myosin složky těchto vláken.^11,16 V první fázi onemocnění jsou svalová vlákna oteklá a bolestivá (akutní fáze), následná fáze je pak asymptomatická. Onemocnění přechází do chronické fáze, kdy svaly atrofují, ale může se opět vrátit do akutní fáze. V obou případech nemohou psi otevřít čelisti. Pro definitivní diagnózu se provádí biopsie a průkaz antigenů v séru, CT vyšetření s kontrastem může být velkou pomocí pro stanovení správné diagnózy.^4,13 Imunosupresivní terapie kortikosteroidy obvykle vede ke zlepšení situace. Léčba je však dlouhodobá, nebo dokonce celoživotní.¹¹ Čelisti by neměly být za normálních okolností otevírány silou. V extrémně vzácných případech je možné v celkové anestezii postupně zvyšovat mezeru mezi zuby vložením dřevěné tyče.⁴

Také ztuhlost či dysplazie mohou být příčinou problémů s otevřením tlamy.^{1,4,7,9,14 14}

Problémy s rozevíráním čelistí mohou pramenit také z onemocnění středního ucha, cizích těles, neoplazií, retrobulbárních abscesů, nebo i tetanu. Možné je i poškození žvýkacích svalů jiné etiologie. Je tedy třeba provést důkladné klinické vyšetření zaměřené výhradně na obličej, onemocnění hlavy a dutiny ústní.^4,7

Anorexie

Anorexie je zřídka způsobená onemocněním dutiny ústní. Výjimku tvoří onemocnění doprovázená neschopností zavřít či otevřít tlamu, frakturami a stavy po rozsáhlých operacích. U koček způsobují anorexii také gingivostomatitidy.⁸ Anorexie se vzácně objevuje u resorptivních lézí a rovněž vzácně u onemocnění parodontu. Vzhledem k možným komplikacím, které anorexie způsobuje zejména u koček, je třeba zajistit výživu, například nutriční sondou.^7,11

Popáleniny

Popáleniny způsobené ellektrickým proudem jsou nejčastější u mladých zvířat. Poškození je obvykle viditelné až několik dní po úrazu a zahrnuje nekrózu rtů, tváří, jazyka, tvrdého patra, zubní pulpy a čelisti. V první fázi upřednostňujeme podpůrnou léčbu a dále volíme rekonstrukční chirurgii.¹¹

Chemické popáleniny mohou vyplývat z požití žíravých látek, ale i z gastrického reflexu a jsou častější u psů. Postižené tkáně co nejdříve omyjeme velkým množstvím vody a léčíme konzervativně.¹¹

Sialocele

Otok slinné žlázy a jejího okolí. Nejčastěji je postižena sublingvální slinná žláza nebo podčelistní slinná žláza. Vyznačuje se nebolestivým otokem v oblasti krku nebo v podjazyčí. Celkový zdravotní stav není obvykle narušen, pokud nemá zvíře potíže s dýcháním. V tomto případě je nutno obsah cysty bezprostředně odsát a v celkové anestezii provést maspializaci. Definitivní léčba spočívá v odstranění postižené slinné žlázy.^3,10,15

Literatura:

1. Dickie, A. M., Schwarz, T., Sullivan, M. Temporomandibular joint morphology in Cavalier King Charles Spaniels. Vet Radiol Ultrasound 2002; 43: 260-6.
2. Douglass, A. B., Douglass, J. M. Common dental emergencies. Am Fam Phys 2003; 67: 511-6.
3. Fossum, T. W. Small animal surgery. 2nd ed. Philadelphia: Mosby, 2002.
4. Gatineau, M., El-Warrak AO., Manfra Maretta S., Kamiya D., Moreau M. Locked jaw syndrome in dogs and cats: 37 cases. J Vet Dent 2008; 25: 16-22.
5. Holmstrom, S. E, Frost Fitch P., Eisner E. R. Veterinary dental techniques for the small animal practitioner. 3rd. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders, 2004.
6. Klima, L. J. Temporomandibular joint luxation in the cat. J Vet Dent 2007; 24: 198-201.
7. Lewis, J. R. Dental and orofacial emergencies. 2008; personal communication.
8. Lyon, K. F. Gingivostomatitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2005; 35: 891-911.
9. Maas, C. P., Theyse, L. F. Temporomandibular joint ankylosis in cats and dogs. A report of 10 cases. Vet Comp Orthop Traumatol 2007; 20: 192-7.
10. Plunkett, S. J. Emergency procedures for the small animal veterinarian. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000.
11. Reiter, A. M. Emergencies in dentistry. In: Proceedings of the WSAVA (Mexico City), 2005: online version.
12. Reiter, A. M. Temporomandibular joint luxation versus open-mouth jaw locking - do you know the difference? In: Proceedings of the European congress of veterinary dentistry (Uppsala), Gauthier O. EVDS, 2008: 11-3.
13. Reiter, A. M., Schwarz, T. Computed tomographic appearance of masticatory myositis in dogs: 7 cases (1999-2006). J Am Vet Med Assoc 2007; 231: 924-30.
14. Schwarz, T., Weller, R., Dickie, A. M., Konar, M., Sullivan, M. Imaging of the canine and feline temporomandibular joint: a review. Vet Radiol Ultrasound 2002; 43: 85-97.
15. Waldron, D. R., Smith, M. M. Salivary mucoceles. Probl Vet Med 1991; 3: 270-6.
16. Wu X., Li Z. F., Brooks, R., et al. Autoantibodies in canine masticatory muscle myositis recognize a novel myosin binding protein-C family member. J Immunol 2007; 179: 4939-44.

Adresa autora:
DVM. Nemec A
Small Animal Clinic
Veterinary Faculty, University of Ljubljana
Gerbičeva 60, 1000 Ljubljana, Slovenia
e-mail: ana.nemec@vf.uni-lj.si