Bezpečnost a ergonomie ve veterinární stomatologii

MVDr. Kateřina Slabá, veterinární lékařka

Klinika ARVET, Písek

Z. Pavlica

Veterinární fakulta, Klinika malých zvířat, Univerzita v Ljubljaně, Slovinsko

Souhrn

Veterinární stomatologie je jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů medicíny malých zvířat. V centru zájmu veterinárního lékaře je vždy a za každých okolností pacient. Ovšem proto, aby veterinární lékař mohl dlouhodobě kvalitně vykonávat svoji profesi, potřebuje k tomu funkční a dobré nástroje. Stejně tak potřebuje pro svou práci zůstat zdráv a v plné síle. Je proto třeba mít stále na mysli pravidla bezpečnosti práce a ergonomie, abychom zabránili opotřebování a možným zdravotním následkům v důsledku profesního zatížení.

Rizika při stomatologickém vyšetření zvířete

Klinické stomatologické vyšetření provádíme jak zběžné (na nesedovaném pacientovi), tak stomatologické vyšetření v sedaci/anestezii. U prvně zmiňovaného vyšetření hrozí kousné poranění, vzhledem k tomu, že při něm nelze použít fixačního náhubku. Správné a zevrubné stomatologické klinické vyšetření je možné jen v sedaci či anestezii, kdy se riziko poranění vyšetřujícího lékaře i poranění pacienta vyšetřujícími nástroji (zubní pátradlo, parodontální sonda) minimalizují. I z důvodu bezpečnostních rizik se stomatologické výkony bez anestezie považují za nepřípustné (na webových stránkách Evropské společnosti veterinárních stomatologů www.evds.org je k nahlédnutí prohlášení o stomatologických zákrocích bez anestezie – Anaesthesia free dentistry).⁵ Dalším rizikem při samotném vyšetření je možná kontaminace krví a slinami, vyšetřující lékař by proto měl mít na sobě ochranný oděv, ochranné brýle nebo štít, ústenku-roušku, rukavice a pokrývku hlavy (obr. 1).¹

Rizika při stomatologických zákrocích

Při vlastním stomatologickém výkonu existuje mnoho potenciálních rizik. Ta vyplývají z práce s nebezpečnými látkami (rtuť, kyselina fosforečná, adhesiva obsahující ředidla jako toluen nebo xylen dezinfekčními látkami, činidly používanými pro vyvolávání RTG snímků, formaldehyd pro fixaci bioptických vzorků...), z rizika kontaminace infekčním aerosolem (práce s ultrazvukovým odstraňovačem, s turbínkou). Možná jsou i rizika alergických reakcí (latex v rukavicích). Potenciálním rizikem je také práce s inhalačními plyny. Odletující debris, případně kapky leštící pasty představují riziko mechanického poranění očí.² Při nesprávném používání rotačních nástrojů (nevhodné upnutí např. diamantového disku) je možné jejich uvolnění, které vzhledem k vysokým otáčkám představuje významné riziko poranění jak ošetřujícího, tak pacienta. Pro separaci kořenů při extrakci je bezpečnější používat vrtáčky. Aerosol, krev, hlen, sekrety zvířat, která podstupují léčbu, představují biologické riziko – expozice je možná skrz rány otevřené (i třeba drobné oděrky na rukou), sliznicemi – oční, nosní a sliznicemi dutiny ústní.²

UV záření z polymerizačních lamp určených pro vytvrzování stomatologických materiálů představuje riziko poškození oční sítnice.

Při práci s nebezpečnými látkami, které se vypařují, je třeba zajistit dobrou ventilaci místnosti. Modernější materiály většinou představují menší zdravotní rizika.

Rtuť vstupuje do organismu jak kontaktem přes kůži či sliznice, tak inhalací do dýchacích cest.¹ Je proto doporučitelné výrobu amalgámu v ordinaci omezit na minimum (preferovat raději amalgám v kapslích) nebo amalgám nepoužívat vůbec. Pokud rtuť používáme, je třeba při práci s ní chránit své zdraví použitím rukavic a zajistit odvětrání místnosti. Ve veterinární stomatologii je používání amalgámu jako výplňového materiálu na ústupu.²

Poškození sliznic dutiny ústní pacienta dráždivými látkami lze zamezit použitím kofferdamu.¹

Kofferdam je speciální pružná blána,která se nasadí na ošetřovaný zub a tím se zajistí suché pracovní pole a zabrání se tak kontaminaci jednak ošetřovaného zubu slinami, dále působení látek použitých k ošetření zubu na sliznice pacienta a také se sníží riziko biologické kontaminace prostředí při použití spreje slinami a krví pacienta při oplachu.

Kyselina fosforečná se ve stomatologii používá ve formě gelu určeného pro leptání skloviny a dentinu, koncentrace kyseliny se běžně pohybuje okolo 40 %. Při jejím použití hrozí poleptání očí, kůže apod. Pokud ošetřující stomatolog nepoužívá kofferdam, je nejlépe gel oplachovat za současného intenzivního odsávání a nebo gel „spláchnout“ na připravený kompres/tampon tak, aby se nekontaminovala dutina ústní a nedošlo k poleptání sliznic pacienta. Takové poranění je zajisté bolestivé a to u již tak mnohdy bolestivých stomatologických zákrocích jistě není žádoucí.

Alergie na latex je u lidí pracujících ve zdravotnictví poměrně častá, dá se řešit používáním rukavic bez pudru (powder-free), vyhněte se rukavicím s pudrem „prepowered“, více v části věnované rukavicím.

Chemické riziko při použití anesteziologických plynů je třeba řešit systémem odvodu plynů.¹ V uzavřených systémech jsou nejčastějším zdrojem kontaminace pracovního prostředí úniky z dýchacího okruhu (nedostatečně nafouknutý balónek endotracheální kanyly, netěsnosti či praskliny v systému apod.), systém je proto třeba pravidelně kontrolovat.² V případě těhotenství je třeba konzultovat možná rizika se svým lékařem.

Biologická (infekční) rizika je možné omezit používáním ochranných pomůcek (ochranný oděv, ochranné brýle nebo štít, ústenka, rukavice a pokrývka hlavy). Velkým pomocníkem v omezení těchto rizik je i používání odsávačky při zákroku.² Drobný aerosol pomůže odstranit větrání. Výplach dutiny ústní před zákrokem roztokem chlorhexidinu snižuje množství kontaminujících bakterií, pokud je roztok parfémován (např. CLSR, HexagumR), zlepší i pracovní prostředí (částečně eliminuje zápach). U některých stomatologických souprav je možné používat současně jak oplach vodou, tak roztokem chlorhexidinu (po přepnutí zdroje tekutiny pro spray), což je vzhledem k výše zmíněným výhodám použití dezinfekčních roztoků výhodné a velmi komfortní (obr. 2). Doporučuje se i použití chlorhexidinu v chladící tekutině ultrazvukového odstraňovače zubního kamene.²

Produkce infekčního aerosolu představuje významný zdroj bakteriální kontaminace prostředí, stomatologické zákroky by se proto měly provádět v oddělených místnostech² (vyloženým hazardem se zdravím pacientů je například provádění stomatologických výkonů na chirurgickém sále nebo v jeho těsné blízkosti).

Nebezpečí poškození oční sítnice UV světlem snížíme, pokud při práci nebudeme hledět přímo do světla, ale jen skrz barevný filtr, kterým je každá UV lampa vybavena (obr. 3).

Zásady osobní hygieny

Mytí rukou a péče o ně

Ruce si myjte často během pracovního dne teplou vodou a mírně antibakteriálním mýdlem. Je vhodné udržovat je s ostříhanými nehty a volné kůžičky na rukou je třeba zastřihovat. ¹ Je třeba sejmout před prací prstýnky a hodinky. Oděrky a poranění je třeba překrýt voděodolnou náplastí. Na pracovišti by měla být snadno přístupná místa pro mytí rukou, ideálně bezdotyková. Po práci použijte ochranný krém na ruce.² Při práci používejte ochranné pomůcky (rouška, rukavice, plášť, štít, brýle), nejezte a nepijte.

Ochranné brýle nebo štít

Mohou se používat ochranné brýle, ochranný odklopitelný štít připevněný na čelenku, brýle mohou také zvětšovat nebo alespoň sloužit jako nosič pro nějaké ze zvětšovacích zařízení.1 Nevýhodou těchto ochranných pomůcek je, že nemohou zcela zabránit průniku infekčních agens ze vzduchu, a také to, že se mohou zamlžovat. Tomu lze předcházet správným nasazením a použitím roztoků proti zamlžování.1 Ústní rouška a chirurgická čepice jsou další nezbytné pomůcky. Ústní rouška by měla být přiléhavá. Účinnější než ústenka je respirátor.^2,4 Pokud nebude ústenka dostatečně přiléhat, mohou se zamlžovat ochranné brýle.

Plášť

Oblečení pro ošetřování stomatologických pacientů by mělo být vyhrazeno pouze k tomuto účelu a nemělo by se nosit do jiných prostor než těch vyhrazených pro stomatologii. Ideálně by plášť měl pokrývat celé předloktí i krk. Kontaminované oblečení by se mělo vyprat v pračce minimálně na 65 °C.²

Rukavice

Rukavice si měňte, na každého pacienta použijte nové. Rukavice by měly na ruce být dostatečně volné, aby nezpůsobovaly přetížení zápěstí při práci. Pokud jsou rukavice univerzální – myšleno stejného tvaru pro pravou i levou ruku, může jejich používání vést k nadměrnému tahu na palec, což vede k tendonitidě (zánětu šlach) v zápěstí.³ Rukavice by v oblasti dlaně měla být volná, nejlépe je používat rukavice určené pro pravou a levou ruku. Je lepší se vyhnout rukavicím s pudrem, pudr alergizuje, zpomaluje hojení v ráně, v některých rukavicích může zpomalovat nebo úplně bránit polymerizaci některých stomatologických materiálů. Je vhodné používat hypoalergenní nebo rukavice s nízkým obsahem bílkovin" (latexových bílkovin), aby se snížila možnost rozvoje alergie, která se u některých lidí vyvíjí až po čase.^1,2,3 Nejčastější formou je kontaktní dermatitida, což je alergie IV. typu. Způsobuje místní vyrážku 24 až 72 hodin po podráždění. Dalším častým typem alergické reakce je kontaktní kopřivka, která je okamžitou reakcí (I. typu alergické reakce). Manifestuje se jako urtikárie, zánět nosní sliznice, celková svědivost a sípání. Nejhorší a současně nejméně častou je celková reakce, také známá jako reakce I. typu, která vede k astmatu, konjunktivitidě a celkové anafylaxi. Reakci zhoršuje fakt, že pudr z latexových rukavic zůstává ještě dlouho ve vzduchu poté, co se rukavice nasadí na ruce.³

Hluk

Hluk způsobovaný ultrazvukovým odstraňovačem zubního kamene (80 dB), turbínkou (85 dB), odsávačkou nebo kompresorem by mohl poškozovat sluch, například hluku nad 90 dB je možné vystavit se bezpečně na pouhé dvě hodiny denně. Déle je možno v hluku bezpečně pracovat jen s použitím ochrany sluchu.²

Ergonomie

Ergonomie je nauka o efektivitě práce člověka vzhledem k jeho pracovnímu prostředí.^2,4) Zahrnuje všechny faktory, které ovlivňují pohyb lidského těla, jeho funkce a odpovědi na síly spojené se specifickými úkoly. Výkon veterinární stomatologie může být fyzicky velmi náročný, stomatolog často při jemné a přesné práci zaujímá nepřirozené a nepohodlné polohy.²

Uspořádání stomatologické ordinace

Stomatologická ordinace by měla být uspořádána jednoduše a přehledně. Kolem pracovního místa by měl být dostatek volného prostoru pro manipulaci s pacientem apod. V dosahu operatéra by měla být odkládací plocha pro pracovní nástroje (obr. 4). Nejdůležitější nástroje by měly být nejblíže, méně často používané by měly být v dosahu asistenta.⁴ Na dosah ruky stomatologa by měla být turbínka, koncovka pro oplach, mikromotor a ultrazvuk (obr. 5). Místo pro asistenta by mělo mít v ideálním případě v dosahu odsávání UV lampu, zubní materiály a místo pro odkládání odpadu. Uspořádání pracovního místa by ideálně mělo omezovat manuální práci, zejména zvedání a nošení pacienta. Poškození rukou může mít kumulativní charakter a projevit se až po delší době.²

Větrání a osvětlení

Pracovní pole by mělo být osvětleno světlem ve směru zpoza hlavy (obr. 4, 5), doporučuje se používat čelní zubařskou lampu. Světlo by mělo být stejně intenzivní jako světlo na pozadí, pokud je více než třikrát silnější, je to únavné pro oči.2 Velmi výhodné je používat při práci koncové nástavce s osvětlením, nejlépe LED (obr. 6). Možné je v případě potřeby i použití přídavného zdroje světla z optického kabelu (obr. 7).

Místnost pro zubní zákroky by měla být dobře větratelná čerstvým vzduchem (většinou postačí otevřené okno, pozor na možný únik pacientů!).² K větrání je ideální mírný podtlak, který zabezpečí odsávání vzduchu kontaminovaného bakteriemi.¹

Stejně tak musí být dobře odvětraná temná komora (pokud používáme klasický způsob vyvolávání RTG snímků).

Pracovní poloha

Muskuloskeletární bolestivost jako důsledek špatné polohy při práci je ve veterinární stomatologii (a nejen ve veterinární) velmi častý. Příčiny jsou jak nedostatek prostoru v okolí pracovního místa, nevhodná židle, špatné osvětlení a nevhodné pozice při práci, které vedou k bolestem páteře (krční, hrudní i bederní) a bolestem ramen. Opakované přetěžování vede k onemocněním z opakovaného namáhání (angl. RSI – repetitive strain injury).^2,4

Vyvarovat se bolestem páteře je možné správným sezením, při kterém by měl být zachován přirozený esovitý tvar páteře, úhel mezi kyčlemi a páteří by měl být 45°. To dovolují jen ergonomická sedátka, klasická židle způsobí při sezení na plné ploše židle, že páteř s kyčlemi zaujme úhel 90°. To vede k prohnutí lumbální páteře do tvaru písmene C- kyfóza (vytratí se optimální lordóza). Bolesti krční páteře a paží jsou způsobeny tím, že abychom při práci dosáhli na pracovní pole, které je před námi, musíme se na standardní židli nahýbat, a opíráním o lokty při práci tuto nerovnováhu v těžišti kompenzovat (ruce pak nejsou dostatečně volné pro práci a práce není dostatečně přesná).²

Některé zdroje^1,3 považují za neutrální polohu v sedě na židli, kdy úhel v kyčlích, kolenou a v loktech je 90° (obr. 8, 9).

Ideální pro správnou polohu jsou židle se sedátkem ve tvaru sedla (obr.10), které nutí pánev zaujmout vzpřímenější polohu, a tím zabezpečit neutrální, přirozenou polohu páteře a ruce volné pro práci. Nohy by měly být pod těžištěm těla.² Z ergonomického hlediska je dobré mít k dispozici polohovatelný stůl (obr. 11). Pod stolem by mělo být dost místa pro nohy a kolena operatéra, pracovní konec stolu by měl být pro ošetřujícího přístupný ze všech tří stran.³

Lupa

Zvětšovací zařízení upevněné na brýle (obr. 11) nebo na čelenku může také být jedním z opatření, která pomáhají snížit přetížení těla a očí při práci, zejména přetížení krční páteře vedoucí v důsledku k bolestem krční páteře a hlavy. Současně je také možné takovou pomůcku osadit i dodatečným osvětlením. Důležitý pro prevenci bolestí krční páteře je při práci se zvětšovacím systémem úhel deklinace, tj. úhel, který svírá rovina pohledu očí v neutrální poloze s rovinou, ve které jsou oči skloněny při práci. Operatér si musí umět deklinační úhel samotného zvětšovacího systému správně nastavit tak, aby nebyl příliš velký (hlava by pak byla při práci úplně vzpřímená až mírně zakloněná) nebo příliš malý (hlava by byla příliš skloněná, brada se až dotýká hrudi). Nejvhodnější jsou zvětšovací systémy třetí generace, které umožňují nastavení deklinačního úhlu podle potřeb operatéra (2. generace má deklinační úhly přednastavené, první nemá žádný úhel deklinace, je to jen prosté zvětšovací zařízení). ²

Pracovní technika

Používejte vhodné nástroje pro danou činnost. Přednost dávejte lehkým nástrojům s ergonomickou (silnější) rukojetí. 4 U turbínky je možné pořídit nástavec, který se protáčí a minimalizuje tak tah na zápěstí vyvíjený kabelem při různých polohách koncovky (obr. 12, 13). Používejte kvalitní nástroje, ty, které je potřeba, pravidelně ostřete. Pokud je to možné, preferujte před manuálními nástroji nástroje automatické (např. ultrazvukový odstraňovač zubního kamene, použití turbínky při otevřené extrakci oproti ručním elevátorům a luxátorům při uzavřené extrakci apod.). ³

Při práci s přístroji a materiály je třeba vždy pečlivě pročíst návody a při práci se jimi řídit. Výrobci mají povinnost na možná nebezpečí upozornit.² V článku jsme se nezabývali obecnými principy bezpečnosti (např. prevence úrazů minimalizací kabelů položených na zemi, zabezpečením nekluzkými podlahami apod.).

Závěr

Požadavky na bezpečnost práce by měly být dodržovány vždy, ovšem je zjevné, že požadavky na ergonomii není vždy jednoduché či možné splnit z různých důvodů (prostorové dispozice, finanční možnosti), ale bylo záměrem autorů poskytnout představu o tom, co vše je možné udělat pro to, abychom jako veterinární stomatologové mohli svoji profesi vykonávat dlouhodobě bez zdravotních obtíží.

Literatura:

1. Holstrom, S. E., Fitch, P. F., Eisner, E. R. General health safety and ergonomics in the veterinary dental workplace. In : Veterinary Dental Techniques for the Small Animal Practicioner., Saunders,1998:637-684.
2. Tutt, C., Deeprose, J., Crossley, D. Operator safety and health considerations. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry, 2007:56-65.
3. Holstrom, S. E. Personal safety and ergonomics. In: Veterinary Dentistry: a Team Approach, St. Luis, Saunders, 2013:117-134.
4. Bellows, J. The dental operatory. In: Small animal dental equipment, materials, and techniques, 2004:3-12.
5. www.evds.org

Adresa autora:
MVDr. Kateřina Slabá
Veterinární klinika Arvet, Písek
www.veterinarni-stomatologie.cz
https://www.facebook.com/veterinarni.stomatologie